Formularz wydania duplikatów

Proszę o wydanie duplikatu(*)

Wybierz rodzaj dokumentu

Imię(*)

Nieprawidłowe dane

Nazwisko obecne(*)

Nieprawidłowe dane

Nazwisko rodowe

Nieprawidłowe dane

Data urodzenia(*)

Nieprawidłowe dane

Miejsce urodzenia(*)

Nieprawidłowe dane

Pesel(*)

Nieprawidłowe dane

Adres zamieszkania/kontaktu

Ulica(*)

Nieprawidłowe dane

Numer domu(*)

Nieprawidłowe dane

Numer mieszkania(*)

Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)

Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)

Nieprawidłowe dane

Telefon

Nieprawidłowe dane

E-mail

Nieprawidłowe dane

Nazwa kursu(*)

Nieprawidłowe dane

Nr kursu

Nieprawidłowe dane

Rok zakończenia kursu(*)

Nieprawidłowe dane

Miejsce organizacji kursu(*)

Nieprawidłowe dane

Powód ubiegania się o duplikat(*)

Nieprawidłowe dane

Duplikat(*)

Nieprawidłowe dane

Jeśli posiada Pan/i kserokopię oryginału ww. dokumentu proszę dołączyć ją do niniejszego formularza (maksymalny rozmiar pliku to: 10MB)

(*)

Potwierdzam prawidłowość powyższych danych

Nieprawidłowe dane

(*)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i informuję, że zapoznałem się z Zasadami przetwarzania danych osobowych w ZDZ Rzeszów przekazanymi na podstawie art.13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO)

Nieprawidłowe dane

(*)

Odśwież Wpisz kod z obrazka

UWAGA: Opłata za wydanie niniejszego duplikatu wynosi 49,20 zł. O formie płatności poinformujemy po zweryfikowaniu dokumentacji kursu.Numer rachunku bankowego: Bank PEKAO S.A. I O. w Rzeszowie Nr konta: 05 1240 1792 1111 0000 1974 5372